PARAPROTEİNEMİK POLİNÖROPATİLER 

Tanım: Polinöropati; akut, subakut ya da kronik olarak ortaya çıkabilir ve başlangıçtaki duyusal semptomları: ayak parmaklarının kökünde veya ucunda görülen karıncalanma, iğnelenme, yanma ve band tarzında dizestezi şeklinde olabilir. Bunlar genellikle simetrik ve distaldir. Sinir lifleri, sinirin kök ya da gövde dağılımına bağlı olmaksızın (örn.: eldiven-çorap dağılımı) akson uzunluğuna göre etkilenmektedir. 

Gerekçe: Randomize, çift kör bir çalışmada; stabil ya da kötüleşen MGUS ilişkili polinöropatisi bulunan 39 hastada, terapötik plazmaferez ile plasebo terapötik plazmaferez karşılaştırılmıştır. Ardışık üç hafta boyunca haftada iki kez terapötik plazmaferez uygulanmıĢtır. IgG ve IgA MGUS grubunda nörolojik düzelme; nöropati hastalık skoru, güçsüzlük skoru ve toplam bileĢik kas aksiyon potansiyeli kullanılarak ölçülmüĢtür. Bazı ölçümlerin istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmamasının yanında, gözlenen farklılıklar klinik olarak anlamlıdır. En önemlisi; daha sonra terapötik plazmaferez tedavisine geçen plasebo grubundaki hastalarda da kliniğin düzelmesidir. Ek tedavi olmaksızın klinik cevap 7 ila 20 gün sürmüĢtür. Bu çalışmada, IgM MGUS grubunda terapötik plazmafereze cevap alınmadığı görülmüştür. Tedaviye daha dirençli aksonal nöropatisi olan hastaları da içeren IgG grubundaki heterojenite, gözlenen sonuçları ters etkilemiş olabilir. IgM PP‘li 19 hasta ve IgG PP‘li 15 hasta içeren retrospektif bir incelemede; iki grubun da terapötik plazmafereze veya diğer tedavilere hemen hemen eşit cevap verdikleri sonucuna varılmıştır. CIDP ve MGUS hastaları terapötik plazmafereze iyi cevap vermişlerdir. Küçük bir çalışmada; anti-MAG aktivitesine sahip PP ve IgM paraproteinleri bulunan hastalar, i.v. siklofosfamid ile aylık uygulanan beş ila yedi plazmaferez kombinasyonuna cevap vermişlerdir. Benzer cevaplar anti-GM1 bulunan hastalarda da gözlenmiştir. 

İşlem: TPD, DFPP, CF, IA 

İşlenen Volüm: 1-1.5 TPH 

Sıklığı: Günlük ya da günaşırı 

Replasman Sıvısı: Albümin, TDP, HES 

Uygulama sayı ve/veya süresi: Demyelinizan polinöropati hastaları; hastalıklarının herhangi bir döneminde tedavi edilebilirler. Tipik tedavi süreci, 10-14 günlük sürede 5-6 uygulama şeklindedir. Uzun dönem işlemlerin uygulanması veya işlemlerin azaltılarak kesilmesi düşünülebilir. İşlemler sonlandırıldıktan sonra hastalardaki düzelme haftalar boyunca devam edebilir. Eğer paraprotein düzeyleri polinöropatiyle korelasyon gösteriyorsa, tedavinin sıklığını değerlendirmek için takip edilebilir. Bununla birlikte; paraprotein titreleri hastalığın klinik durumuyla korele olmayabilir. 

YARARLANILAN LİTERATÜRLER

*Gorson KC. Clinical features, evaluation, and treatment of patients with polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). J Clin Apher 1999;14:149–153. 

*Simovic D, Gorson KC, Ropper AH. Comparison of IgMMGUS and IgG-MGUS polyneuropathy. Acta Neurol Scand 1998;97:194–200. 

*Latov N. Pathogenesis and therapy of neuropathies associated with monoclonal gammopathies. Ann Neurol 1995;37 (Suppl 1):S32–S42. 

*Yeung KB, Thomas PK, King RH, Waddy H, Will RG, Hughes RA, Gregson NA, Leibowitz S. The clinical spectrum of peripheral neuropathies associated with benign monoclonal IgM, IgG and IgA paraproteinaemia. Comparative clinical, immunological and nerve biopsy findings. J Neurol 1991;238: 383–391.

*Dyck PJ, Low PA, Windebank AJ, Jaradeh SS, Gosselin S, Bourque P, Smith BE, Kratz KM, Karnes JL, Evans BA, et al. Plasma exchange in polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 1991;325:1482–1486. 

*Kiprov DD, Hofmann JC. Plasmapheresis in immunologically mediated polyneuropathies. Ther Apher Dial 2003;7: 189–196. 

*McLeod BC. Therapeutic plasma exchange in neurologic disorders. In: McLeod BC, Price TH,Weinstein R, editors. Apheresis: Principles and Practice, 2nd ed. Bethesda: AABB Press. 

2003. p 321–344. 

*Rajkumar SV, Dispenzieri A, Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance, Waldenstrom macroglobulinemia, AL amyloidosis, and related plasma cell disorders: diagnosis and treatment. Mayo Clinic Proc 2006;81:693–703. 

*Steck AJ, Stalder AK, Renaud S. Anti-myelin-associated glycoprotein neuropathy. Curr Opin Neurol 2006;19:458–463. 

*Niemierko E, Weinstein R. Response of patients with IgM and IgA-associated peripheral polyneuropathies to ‗‗off-line‘‘ immunoadsorption treatment using the Prosorba protein A 

column. J Clin Apher 1999;14:159–162. 

*Ashbury AK. Approach to the patient with peripheral neuropathy. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison‘s Principles of Internal Medicine, 

16th ed. New York: McGraw-Hill. 2004. p 2498–2507. 

*Allen D, Lunn MP, Niermeijer J, Nobile-Orazio E. Treatment for IgG and IgA paraproteinaemic neuropathy. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2007:CD005376.

*Lunn MP, Nobile-Orazio E. Immunotherapy for IgM anti-myelin- associated glycoprotein paraprotein-associated peripheral neuropathies. Cochrane Database Syst Rev (Online) 2006:CD002827.